セミナー実施報告｜矯正歯科医・小児歯科医のためのRセミナー

2019年10月27日

Case Study 3 — Prediction & Treatment Design

Ricketts がパシフィックパラセイデスで矯正歯科診療所を開いてから5年目の症例です。

Female Age 5, Orthopedics, Class Ⅱ, Long face tendency, High convexity, Open bite. Tipped palatal plane(5°ANS tip up), Narrowness of Upper Face.

上下第一大臼歯、中切歯ともに未萠出。上下乳中切歯のオーバージェットは10 mm, Terminal planeは完全にⅡ級関係です。Nasal width=25 mm、鼻腔内の粘膜の肥厚は正貌セファログラム上で異常を認めません。上顎乳歯列の幅が狭く、側方乳歯群はcross biteを呈しています。

【受講者の治療計画】

成長を9.5年にてVTG(長期成長予測図)を製作。女児では5～6歳にかけて旺盛な顔の成長が見込まれるため、Arcの成長量はその分を増してVTGを描きました。FX: 2° closeと予測。中顔面に対してCervical tractionによってOrthopedicな変化を加え、convexity の減少を図るとともに萠出前の上下永久歯の前後・幅の咬合環境をあらかじめ整える計画です。下顎第三大臼歯の萠出予測は50％、Germ ectomyは行わない方針です。

【治療経過】

Bioprogressiveの登場以前、この年齢の同種の症例は専門医があつかうことは、ほとんどありませんでした。すべての乳歯にバンドをかけて歯列の拡大を行うのはあまりにも手間がかかり、かりにオーラルスクリーンを使っても乳臼歯の前後関係の是正は不可能であるからです。

上顎第二乳臼歯にGold bandのW型拡大装置を付けて上顎幅径の回復を行いました。W型はQ/Hの前身、おそらく直径1mmの金合金を使っていたので、正中口蓋縫合を開くには適正な力が働いたと考えられます。後年、Blue elgiloy(直径0.036 inch 丸線)を採用したのを機に、4個のヘリカルを組み込むことで力が適切に働くように改良しました。Q/H(Quad helix)の誕生です。

上顎第二乳臼歯にCervical traction。牽引力の大きさは、350グラムくらいと考えられます。

混合歯列期になると、上顎歯列の幅径が再び狭窄したため、上顎第一大臼歯にバンドを装着、これに可撤式のBuccal barを夜間装着しました。Buccal barはインナーボウの部分だけの装置とお考え下さい。

短い期間(詳細不明)、strap upして咬合を仕上げました。

18歳時の正貌写真所見：口唇部に異常緊張は認めません。ゆるやかに閉唇できる状態です、がやや面長な印象が残ります。上下の第三大臼歯は良好な位置に萠出してきました。

◎なぜこの症例をRicketts が提示したのか？— 5～7歳は、とくに女児おいて下顎骨は旺盛な発育を示すからです。前回(その3)お話ししたとおり、Ⅲ級の小児患者でも、中顔面のOrthopedicな処置を計画するとき、この重要な「5～7歳」の指標は変わりません。

• Case Study 4 — Prediction & Treatment Design

Male Aged 12.5, Sever Class Ⅱ Mesio face, Large anterior 

base, Protrusive maxilla, High convexity(11 mm), 4 Bicuspids Extraction [Upper 5’s, Lower 4’s], Super maximum anchorage.

オーバージェットはおよそ14 mm、上下歯列は狭窄。口唇閉鎖時にオトガイ筋は著しく緊張。

正貌セファログラム所見として顔の対称性良好、鼻腔幅は狭窄。側貌セファログラムではFX=88°, Facial angle= 86°, Lower facial height=42°, L1 to APo=1 mm, Arch length discrepancy=-4mm.

【受講者の計画】

上下左右小臼歯抜歯、Headgearを使ってアンカレッジを強化、長期成長予測は6年間としてVTGを製作。

【経過】

12歳という年齢からみて、Rickettsは、Cervical tractionによるorthopeadicな変化は期待できないと判断、顎間ゴムのみでアンカレッジを保持する手法、つまり口腔内アンカレッジを操作して上顎前歯の最大限の後退を目指す方針を採りました。

上顎第2小臼歯を抜歯し、第一小臼歯と犬歯をセクションでリトラクト、下顎第一小臼歯の抜歯は上顎前歯のコントラクションが完了するまで待ちました。ここがポイントです！

下顎大臼歯の皮質骨アンカレッジ・抜歯予定の下顎第1小臼歯・下唇(Quadratus inferior labii)といった下顎領域の組織から活用できるあらゆるアンカレッジを利用して、上顎歯列の治療を先行したわけです。この症例は、「治療の生理的な流れ」という意味におけるプログレッション臨床の実際、ならびに Ricketts R. M.の思考の自在性を物語っています。

勿論、すでに下顎第2大臼歯が萠出していてバンド合着が可能であれば、これをアンカレッジに利用します。要点は、プログレッシブなアプローチを進めることで、アンカレッジとなる歯や筋肉といった組織のアンカレッジに対する要請を極力削減すること、です。このように、個別症例における治療の流れ（生理的な順序）は、症例の数だけ存在します。

前歯はこの段階で、反対咬合になっています。

つぎに、下顎の第1小臼歯を抜歯し、ダブルデルタ型のループでスペースの閉鎖を図ります。Continuous wireなので下顎大臼歯は3mm前に滑りますが、これで大臼歯のⅠ級関係が確立しました。

上顎にはTorquing U-Aを装着、歯軸傾斜をコントロールした上で、上顎の切歯は、切歯管より後方へ歯体移動しました。

「誰かが彼の切歯管に麻酔するなら、針の侵入は唇側からだね」とR. M. Rickettsは戯れに解説していましたが、驚くべき移動量。しかもアンカースクリューのない時代の、口腔内アンカレッジです。

※切歯管は皮質骨。切歯孔を越えた歯牙移動は、いまでも時折議論されます。ただし切歯管は正中に位置するため、左右中切歯がそこを上手く回避する経路で上顎中切歯を後退させれば、通常のコントラクションとなんら臨床上の技術的な差異はありません。

もとの上顎中切歯は唇側傾斜していたとはいえ、切端の移動量は、水平距離で23 mm。上下切歯の十分なintrusionも必要なので、ほかのいかなるテクニックを用いても、同様の結果を得ることは(おそらく)できません。

【前回の補足(ループ付きU-A)】

Case study 1 にて解説したループ付きU-Aです。写真をご覧ください。

下顎前歯は強度の叢生を呈し、望ましい場所へのブラケットの接着は困難、かつinter bracket spanの距離が短すぎるために、無理やりやイヤーをブラケットに入れれば、歯根を損傷するほどの強大な力を歯根に加える危険があります。How to式な術式は一切通用しない厳しい状況、ということをご承知ください。

したがってループ付きU-Aを直接法にて結紮。位置ずれを防ぐためにスーパーボンドを前歯唇面および結紮線断端へ流します。(スーパーボンド開発以前でしたから、Rickettsはcervical tieを多用。)

Lip bumperの原理とおなじく、下唇の筋肉の圧力をループで排除し、下顎前歯をintrusion、かつadvanceさせるといった、安全かつ合理的なメカニクスです。しかも歯根に対しては穏やかな力が働きます。装着時は、軽い力か、ほとんどpassiveです。 その後、ビークの細いループベンドプライヤーを用いた Intra-oral adjustmentが、活性化の基本作業となります。

◎症例：26歳成人女性。現在治療途中ですが、患者さんから了承を頂きましたので載せます。 FX=78°(Sever dolicho facial pattern)、Very tight lower lip、Convexity 4 mm, L1 to APo=0 mm, 既往として小学生のとき、一般歯科医による非抜歯矯正治療を受けています。

◎当診療所における治療指針：(A) 下顎：水平埋伏智歯を抜去し、そのスペースへ下顎第1・第2大臼歯を2 mm後方移動。(B) 上顎：歯根発育の弱かった右上犬歯・左上第2小臼歯を抜去し歯列を整える。この患者さんに関して、「どのように非最大侵襲の治療を進めるか？」‥‥そこが鍵となります。

それでは Bioprogressiveにおける階層構造の(プログレッシブな)アプローチを閲覧しましょう。ワイヤーは舌側・頬側ともに柔らかな金合金を主体に治療を進めますが、Looped U-Aに関しては、断面が 0.014×0.018 inch elgiloy(特注品)を使いました。Buccal portionが長くloopも組み込まれているために、軽くて持続的な力が発揮できるからです。

◎今後の方針.

(1) 唇側歯肉のcleft形成に注意を払いつつ、下顎前歯を慎重に intrusion かつ advancement。下顎前歯の歯間に、Rotation correctのための十分なスペースも確保します。

(2) 直接法のU-Aを外して、ブラケットを接着。通常のU-Aへ切り換えて下顎歯列全体を配列。唇則歯肉に退縮が起きないか、ここでも注意を払います。配列が整ってくるのと並行し、長期保定に備え、下顎前歯隣接面を削合(数回に分けたstripping作業)。

(3) 顔の正中と上顎歯列の正中を一致させるべく、左側Ⅱ級顎間ゴムを用いて、上顎左側側方歯群をセクショナルワイヤーにて後方へ移動。

(4) Detailingを行い、 Ideal arch で仕上げ処置へ。嚥下時のTongue thrusting傾向が初診時に認められたので、もしOpen biteが発現すれば、「Ricketts 1 2 3 エクササイズ (MFTの一種)」を励行します。

(5) プログレッシブに装置を除去、保定へ移行。

※一度に装置を除去する方法は、今日なかば常識ですが、Bioprogressiveでは治療が段階的にはじまるのと同じく、徐々に保定へ移行… あたかも飛行機が滑走路にSoft landingするかのごとく！

予知性の高い治療を遂行する上での「プログレッション」、いかがでしたでしょう。

患者さん一人一人に、そのひとの生理に合致した、安全な矯正歯科治療の手順（進め方）があります。それを、P(Possibility ),P(Practicality or Provability), F(Feasibility)の観法とVTGの製作をとおして具体的に計画します。治療がはじまったら、安全性を確かめる目的でモニターリングを行い、慎重に治療を進める — Bioprogressiveの特長のひとつです。

同じ検査であっても、その解釈や予知性の高さは従来と種質が異なります。

同じ装置であっても、その扱い方は、従来法に比べて自由度(versatility)が高く、最大限の安全性(security)が担保されてます。

※ 「 秋の空 尾上のスギを はなれたり」— この江戸俳句は日々の暮らしにとけ込んだ清々しき情味にあふれています。Bioprogressiveのあかるさにも一脈通じると思うのは、けっして筆者だけではないでしょう。2019年 9月のセミナー報告は、計12症例におよぶ Case studyの内容があまりに濃厚なため、都合 2症例ずつ掲載していきましょ う。

2019年10月18日

現在の臨床学会の趨勢は基礎学からはなれ、どちらかと言えば技術論に偏りがち。これは問題です。

異なる診療科の医師の話を引用しましょう―「いまの学会討論はまるでハウツーの品評会ですね。」

生物学原理を正面から採り上げて臨床へ生かしたRicketts R. M.の思想と臨床は、その点において矯正歯科臨床においては特異といえます。

症例1～12は、今日の矯正歯科治療にとって示唆に富む新鮮な内容、いわば宝の山。症例のスライドについては、Website上に提示はできませんのでご了承ください。

アリゾナ州の講座では、受講者2名1組にて、割り当てられた症例の診断・長期成長予測・個別メカニクスの流れが発表されました。思考過程そのものを養うRickettsの教授法の一環です。

※ 症例の概要は、数値によってポイントがつかめるでしょう。

※ 参考のため日本人症例を用いて若干の補足を加えました。

◉ Ricketts Case Study 1: 

Female, Age 12, Class Ⅰ Deep bite, Mesio face, Spring type personality, Arch length deficiency=－10 mm, Blocked out 4 canines, Lower 3rd molars extraction and its timing, T-looped U-A, Facial mandibular index=69（正面顔貌ではやや面長な印象）, Lower 4-4 fixed retainer.

【治療計画】

上下U-Aにて、萠出スペースが不足している上下左右の犬歯の萠出スペースを確保。下顎智歯Ext.

【経過】

下顎智歯摘出前に、T-looped (T series) U-Aにて叢生解消と、第一および第二大臼歯遠心移動、前歯の圧下移動を行う。その結果、左下顎智歯は、口腔外科医よりの摘出不可の旨告げられ、やむなく左下は第二大臼歯を抜歯。

T-looped U-Aの前方部はL-loop×2、T-loop×1の計３個のループが入って複雑になるため、敢えてバンドは合着せず、Cervical tieで下顎前歯の圧下移動を図ると同時に、Arch lengthを十分に獲得。

※ 現在はスーパーボンドが利用できるために、筆者は写真のような直接法をしばしば採用。

※ループの入ったカスタムU-Aも、症例数を重ねてゆくにしたがって、ベンドから装着まで、さほど時間はかかりません(20分以内)。ループが適切に屈曲されているかぎり、口唇内面の粘膜の違和感は不思議なほど軽微ですし、下唇の圧力を大臼歯に伝達できます。下顎智歯早期歯胚摘出後は、U-Aで下顎前歯を圧下し、かつAdvanceすると、下顎大臼歯が2mm, 3mmは遠心への傾斜を伴いつつも後退するので、アーチレングスが5mm, ときには8mmくらいは、獲得することができます。

本症例のように前歯被蓋が深いと上顎前歯舌面とブラケットが干渉しやすいので、直接法のU-A(Direct adhesive U-A)を用いて、下顎前歯を圧下移動し、それからブラケットを装着します。手間はかかります。しかし、FX保持と顎関節の保全を最大目的とた、安全な治療の遂行が可能となります。

Ⅱ級２類症例ならば、上顎前歯を唇側に傾斜、かつintrusionしてから、下顎前歯へU-Aを装着します。ようは、人為的な上下前歯の咬合干渉（二次三次の医原病の付与）をつくらないことです。

※下顎第三大臼歯摘出の実施時期： 症例別に判定をします。我が国では、中学受験やクラブ活動といった理由で、左右智歯の摘出（歯胚摘出・歯冠摘出・抜歯）の時期がずれてしまうことは珍しくはありません。下顎前歯intrusionの反作用として、第一・第二大臼歯は遠心へ傾斜移動します。

問題となるのは、智歯歯冠の石灰化の進行状況とその位置。左智歯は右側に比べて石灰化が進んでいました。治療を始めたのが、GermectomyではなくCoronal extractionの段階にあったことから、「U-A装着前に摘出しておくべきだったろう」と、Rickettsは述べています。

※発表者（筆者）がVTGの中でArch depthの計算を誤りました。白人の歯冠幅では、下顎第一大臼歯近心から切歯切端まで、23.5mm～24.5mm.

「模型がなかったから致し方ないかもしれない」と穏やかに誤りを是正するRicketts の度量も参考にしたいところです。

※犬歯配列直後の患者の顔貌は口唇がやや突出し、Caucasianとしては上下の歯列前突(L1 to APo=4mm, Inter incisal angle=100°)。ところが顔の成熟にともなって歯列は後退、Inter incisal angle=127°、患者の春型パーソナリティ(Spring type personality)に相応しい顔立ちとなりました。これは、おもに下唇圧力の効果と考えられます。歯列全体が後方へドリフトしていっています(15.5 y.時にL1 to APo=2.5mm)。上下の口唇からオトガイにかけて軟組織はなだらかな曲線をなした自然な顔立ちとなりました。

◉ Ricketts Case Study 2 ― Prediction & Treatment Design

Female, Age 11, Sever dolicho face(FX=81), Facial mandibular index=75, Class Ⅱ, Crowding with Open bite tendency, Breathing problem and a lot of allergies, Large inf. Turbinate with post nasal drip, ALD = -7mm, 4 Bicuspids Extraction [Upper 5’s, Lower 4’s] 

※ 小臼歯抜歯の症例頻度は、日本人ではどうしても高くなります。Case 2は、日本人症例にしばしば見られる特徴が幾つか観察できます。

(1) Arch length discrepancyの問題が濃厚

(2) Dolicho傾向が強い

(3) 花粉症を代表とするアレルギー性の鼻閉や扁桃肥大

小臼歯抜歯に関するRickettsの個別臨床判断の基準・統計上の客観性を踏まえた明確さは、今日でも有用な指標になります。専門医が扱う症例の過半は類似の難症例です。

【治療計画】

上顎左右の第２小臼歯、下顎第１小臼歯抜歯。萠出スペースが不足している上下左右の犬歯の萌出スペースを確保。

【経過】

本症例の経過説明に付随して、アデノイドと下鼻甲介後方の近接(臨床では見落とされがちな問題)、多彩なアレルギー、顔の垂直成長が旺盛な患者における歯列側方拡大処置が開咬を招く危険性…といった内容が解説されました。

小臼歯4本抜歯症例をSectional mechanicsで扱い、かつ顎間ゴムの十分な患者協力が得られる場合、上顎大臼歯のアンカレッジ喪失は軽微ですみます。本症例では上顎第二小臼歯、下顎第一小臼歯を抜歯し、大臼歯はわずかに(3mm程度)近心移動させたことから、上下智歯の萠出および咬合機能が可能となりました。下顎の抜歯スペースの閉鎖には、Double delta loopを使いました。

症例検討の担当者は、上顎第一小臼歯、下顎第二小臼歯の便宜抜歯を計画しました。それにも諸種の正当な理由があります。しかし、Rickettsの実際の処置は上下のExt. 部位が逆。背景となった彼の考え・治療技術に注目しましょう。

FX=81°(Sever dolicho)の示されている通り、本症例は顔の垂直的な成長がきわめて旺盛な難症例です。しかも呼吸にまつわる問題が大きく、歯列に絶大な影響を及ぼす諸筋肉のも円滑な治療と安定した保定に、負に作用するばかりです。不用意に歯列の拡大を図れば、Open biteが増悪します。

※ Bioprogressiveでは治療の概ねの手順が、典型的な症例ごと決まっています。もちろん個別裁量が必要であることは言うまでもありませんが、治療を進める上での階層構造(hierarchy)があるので、本症例に関して補足します。

重要なので、Ricketts R. M.のアンカレッジに関するhierarchyの思考と、それに誘導されたprogressiveな治療の流れを、Case Study 2を例に箇条書きします。

(1)Upper retraction section on the upper 1st premolar.

(2)上顎のAnchorageが心配ならば、Upper U-A. これで上顎第一大臼歯を遠心回転させ、かつ固定強化を図る。

(3)もし上顎第一大臼歯が近心回転しているならば、Direct Quad Helixを併用。

(4)上顎第一小臼歯のリトラクトセクションの活性化量は初回1mm、歯槽硬線(lamina dura)という薄層の皮質骨が歯槽を取り巻くからです。 2回目から2mm、しかし日本人では75 gramの牽引力では強すぎるので、筆者なら0.8mmくらいに留めます。 

(5)上顎第一小臼歯のリトラクトが完了するときには、上顎犬歯は、少なくとも1/3は自然に遠心移動していることを期待します。実際にもほとんどの日本人症例でも、そうなります

(6)上顎小臼歯と第一大臼歯を結紮線で繋ぎ(tie together または tie back)、犬歯にブラケットを接着し、バイパス法でこれをリトラクトします。

(7)下顎歯列です。本症例は13歳なので、もし下顎第二大臼歯にバンドが合着できれば合着します。そこから下顎犬歯までリトラクションセクションを入れます。途中の歯牙はバイパスし、第二大臼歯にtip back bendを加えて犬歯の後方へ牽引します。このとき、犬歯歯根が舌側の皮質骨に引っかからないように、犬歯のトルクに注意します。

(8)目的の位置まで下顎犬歯がリトラクトされたら、下顎第一大臼歯にダブルチューブ付きのバンドを合着します。ダイレクトボンドブラケットを接着する人も今日では多いでしょう。しかしひとたび脱落すると治療期間が延長して余計な手間がかかるので、筆者はバンドを用いています。

(9)そして、リトラクションセクションの下方を通過するループ付きのカスタムU-Aをセットします。アーチレングスの獲得や維持・歯牙の捻転修正・下顎前歯のintrusionを適宜、行います。

(10)つぎに、下顎歯列はConsolidationの段階です。本症例では、先述の通りDouble delta loopのContinuous wireを使いました。

(11)上顎歯列です。犬歯のリトラクトが完了すると、舌側に位置していた側切歯を唇側へ移動したり上顎4切歯の捻転の修正を行うために、ループ付きのカスタムU-Aをセットします。

(12)これで上顎歯列もConsolidation stageに近づくと思いますが、Ⅱ級症例では必ず、Ⅰ級症例の過半でも、ときにはⅢ級症例においても、Ⅱ級顎間ゴムの使用が必要となります。したがって、下顎第一、あるいは第二大臼歯から上顎犬歯へ、Ⅱ級顎間ゴムを装着します。

(13)前項の理由は、上顎第一大臼歯の方がAnchorageを喪失しやすい危険が高いこと、上顎4切歯の歯根は下顎4切歯の歯根よりもはるかに大きく、しかも歯体移動で動かさねばならないからです。

(14)前項の作業では、新たなU-Aと、新たなTraction sectional wireを装着します。

(15)このころに、下顎歯列はIdeal archが入っています。

(16)上顎側方歯群のOver treatmentをしっかり行います。

(17)上顎切歯のトルクコントロールもしっかり行います。トルクが不足気味であれば、新たに、Torquing U-Aを装着します。

(18)上顎歯列も、Ideal archの段階となり、いよいよ最終Detailingへ移行します。

(19)一気に保定に移行するのではなく、段階的に装置を撤去し、徐々に保定へ移ります。

(1)から(19)は、治療のプログレッションの一例です。Case Study 2にみる、今日の多くの日本人症例できわめて有用です。

Bioprogressiveの臨床生理学と解剖学がわかるにしたがって、さらに個別化したアプローチや、安全性をより担保した処置が可能になります。

ステップ1, 2, 3式の既存の治療は、じつはBioprogressiveには存在しないことが、すこし、おわかりいただけましたでしょうか？