セミナー実施報告｜矯正歯科医・小児歯科医のためのRセミナー

2019年11月12日

• Case Study 8 — Too Late for Orthopedics 

Male Age 11, High convexity [10 mm], Palatal plan: ANS 5° up, FX=87°, L1 to APo=3 mm, E-plane= 7 mm, 4 Bicuspids extraction, Super maximum anchorage, Segmented Traction, Slight Gingival recession with 4−4 Retainer, Lower 3rd molars was erupted after treatment.

冒頭、Ricketts 曰く「もっと早く orthopedic phase の年齢においてこの患者を診ることが出来ていたならば、おそらくはちがう方針を採ったかも知れない」から症例解説がはじまりました（写真 1）。

Ⅱ級１類、患者の顎間ゴムの協力が十分に得られなければ、外科矯正を免れなかったと思われる難症例。

初診時、生え変わる直前の乳臼歯3本が残存。「抜歯治療をせずに7～8 mmも前突を治すことはすでにこの時点では難しい。」‥‥Facial taype からみても小臼歯抜歯を要します。

最終資料は15歳時。FX=90°, Convexity =3 mm, E-plane= -1 mm, 下顎第三大臼歯歯冠は、下顎枝の前縁から85％前へ位置し、かつ傾斜にも問題は認められません（写真 2）。

つまり小臼歯抜歯によって顔貌と咬合と口腔内の健康状態が改善し、しかも便宜的に抜歯した歯よりも丈夫な智歯4本が機能したわけです。

ところで、おおかたのⅡ級の抜歯例では下顎大臼歯のアンカレッジが問題となります。本症も例外ではありません。しかし、治療前後の Corpus axis at Pm の重ねでは、大臼歯前方への移動量はわずか 1～2 mm。

(1) 上顎前歯の後退量

 (2) Convexity の減少量

 (3) 下顎小臼歯の抜歯スペースの閉鎖を総合して考えてみると、このアンカレッジの安定性は特筆に値します。Standerd edgewise technique　では実現不能なことがおわかりになるでしょう（写真 3）。

• Case Study 9 — Discussion of Possibilities

Male Age 10, Class Ⅱ [Face is Class Ⅰ], Mesio face, No Headgear, Possibility of U-A torquing on U1,  Long term stability of occlusion.

Long range growth forecasting が開発される以前 (1962年) に Ricketts 治験例。初診時の顔写真は提示されませんでしたが、もっとも注目されるところは、上顎U-Aによる上顎切歯のトルク変化の大きさです。

ここでは「治療の可能性」、すなわちバイオプログレッシブにおける臨床判断の P. P. F. として、最初の P (possibility) の限界値の一例を Ricketts は提示しました。

現在のU-Aのデザインと異なって Vertical step は省略された、一見して plain なワイヤーにもみえる U-A が使われました。上顎犬歯が萠出間近であるため、歯肉が唇側にこんもりと盛り上がっています（写真 4）。

下顎 U-A とちがって、咀嚼時の変形はあまり心配ないので、筆者も犬歯の萠出にともなって歯肉が膨らみを増す場合には、同様のデザインを多用します。

Ⅱ級２類なので、順番としてまずはじめに、上顎中切歯のみを圧下させ、側切歯の高さまで移動が完了したら、つぎに側切歯へもバンドを装着、以後 4前歯をまとめて圧下移動させます。ワイヤーは 0.016 inch の角線。

口蓋平面で重ねてみると、上顎切歯の唇側への傾斜変化は 28° (palatal plane と歯軸の成す角度が 92° から 120°へ)、歯牙の圧下量は 5 mm。反作用で上顎大臼歯は遠心へ30°傾斜しました。中切歯歯根尖の移動はおよそ 10 mm 、 中切歯切縁の advancement は 2 mm でした（写真 5）。

Full band で仕上げ治療を完了し、切歯は over jet, over bite ともに1 mm のほぼ切端咬合（写真 6）。

上下8本の切歯の近遠心幅径比率が下顎切歯において大きいため、そのまま治療を終えました。側方歯群の咬合はしっかりとロックされています (写真-7, 1973年時点)。

U-A の「U」は utility。言い得て妙です。

なお、Ricketts の講座は、カチカチの知識で聴いてもあたまが混乱するばかりです。個々の臨床判断に至っては、なおさら。生活に即した幅広い General knoredge の背景、そして経験の蓄積がないとピンとこないからです。 — “We only can experience what you’re ready to recieve.”

◎ 知的な解説は論文投稿や演題申し込みの時には、科学誌のルールに沿って必要ですが、惜しくも思考領域が狭まるざるをえないので、骨休めに 2019/12 月の文藝春秋を芸術解説 — Canon 綴りプロジェクト — から引いてみます。バイオプログレッシブも「生きた臨床」なので、日頃この類いの情味ある会話・書き物に通じていた方が、少なくとも「からだをいじる科学者」にならないで済む点、自然です。

葛飾北斎晩年八十八歳の作、前詞：「北斎の線で森羅万象が動き出す」

〈 美しい袋に包まれた琵琶を一匹の白蛇が這う。獲物を追うかのように光る目、細かい鱗にびっしりと覆われ、身は今でもするすると動き出す生命感あふれる筆遣いが見事な『琵琶に白蛇図』‥‥〉https://global.canon/ja/tsuzuri/

琵琶は財運をよぶ弁才天の持ち物、白蛇はその眷属。弁才天は「芸術」も司るので、「さすがは北斎」、と当時の人々は頷いたことでしょう（笑）。

2019年11月4日

Case Study 7 — Discussion & Possibilities

Male Age 8, Severe Class Ⅱ Open Bite, Poor oral hygiene with a lot of abscess (deciduous teeth) , Narrowed upper denture,  Over-treatment with Headgear, Growth potential, 4−4 Retainer.

バイオプログレッシブ におけるⅡ級早期治療例（写真 1-6）。

6歳の時、別の専門医を受診した折り「矯正歯科治療には早過ぎる」と伝えられた患者です。8歳になって  Ricketts の診療所を訪れました。両側上顎乳歯は外傷で脱落、それに起因したと思われる後継永久歯のエナメル減形成が認められます。前医で撮影した側貌セファログラムとの比較では、オーバージェットはおよそ 12 mm のまま、しかし下顎前歯は口蓋粘膜に触れる直前へ過剰萠出してきています（写真 2）。

口腔内清掃は不良、数本の乳歯には歯髄感染による膿瘍が形成されています。上顎歯列は強度に狭窄し、上顎前歯切端は、乳前歯の外傷脱落とは別件の外傷によって欠けています。

「もし４歳か５歳の時に診察できていたら、外傷は避けることができたかも知れぬが、わからない」‥‥Ricketts の補足です。

【治療計画・治療経過】

Cervical traction にて中顔面の Orthopedic な是正を図りました。上顎歯列は狭窄していますが、側方拡大処置は Q/H を用いずに、Headgear のインナーボウ単独で側方拡大をおこないました。

「上顎第2乳臼歯にQ/Hを装着し、それから同歯に Cervical traction のバンドを‥‥」という順番を考えるバイオプログレッシブの専門医も多くいるかも知れません。勿論、本症例のように下顎歯列も狭窄する場合、上顎の積極的な拡大に併行して、下顎歯列も拡げます。それをしなかったのは、たぶん、膿瘍を形成して歯根が弱っている下顎第2乳臼歯を利用することができなかったからでしょう。

さいわい下顎前歯は、まだ口蓋粘膜に食い込むほどには萠出していなかったので、下顎前歯圧下用の U-A を適用せずに、Cervical traction にてⅡ級関係から Super class Ⅰ への Orthopedic な是正を行ったものと考えられます。

その後、仕上げ処置を経て保定へ移行しました（写真 3）。

保定は、下顎第1小臼歯間のバンドリテーナー、上顎には夜間のみ可撤式リテーナーを使用。

注目すべきは、Post retention で上下の歯列幅径が自然に増し（写真 4）、下顎アーク状成長がきわめて旺盛に発揮されたことです（写真 5）。

顔立ちがしっかりして、別人のようです（写真6）。

日本人症例では、これほどしっかりとした下顎成長は、少なくとも筆者の臨床経験の中では稀です。

「これは、患者が潜在的に有していた Growth pattern であると思われる」と Ricketts は語っています。歯列を取りまく(または支持する) 生体組織全体の環境が早期に整い、なおかつ、Catch up growthの時間的なゆとりがあれば、 Growth potential が順当に発現される可能性は少なくありません。本症例の中でこのことを、とくに示したかったのだと筆者は想像しています。

専門医のあいだの一般認識として、

「Headgear の治療で下顎は開大 (FX opening) して発育し、Ⅱ級関係の改善がそれによって相殺、もしくは増悪される」との考えが根強く残っています。たしかに、呼吸系の問題や舌癖が残る Dolicho facial pattern の患者ではこれは事実でしょう。

ところが、生物は「抗性」といわれる反応系をもっています。環境に適応しつつも抵抗力を強化する、すなわち適応限界内であれば、抵抗力を持った機構へどんどん変容しつづけます。わかりやすい例は、良く歩く人は骨格が構築され筋肉はスムースに働くようになるし、病気などで２，３週間臥床すれば立てなくなるほどに萎えてしまいます。

Case Study 6でみた Cervical traction による下顎大臼歯の圧下移動は、「抗性反応」のあらわれです。旺盛に咀嚼する人は下顎頭から Ramus にかけて成長し、咬合平面 (Buccal occlusal plane) も後方が徐々に降下してきます。Ricketts が “Reverse responce” と名付けた生体反応も、抗性反応の一例です。

バイオプログレッシブが、機械論的な解釋では到底わからないのは、この「抗性反応」をはじめとして「Principle of  Compasation （歩み寄りの原理）」、「皮質骨と海綿骨の反応時間の差」、「形態と機能の相互関連」、「成長発育や経時変化といった個体の時間概念」などを、 Ricketts が縦横無尽に活用しているからです。

なお、

(1) 口蓋平面の降下にともなう下顎切歯の干渉を事前回避

(2) 口蓋を側方へ十分拡大して口腔環境の整備を図る

(3) Headgear の装着時間を 14～ 8 時間の夜間（就寝時）の装着を中心に使用する（日中は使わない）

(4)  症例の年齢や不正咬合の重篤度に応じて適切な力を加える

(5) 耳鼻科系の問題はあらかじめ解消しておく

‥‥等々の基本事項を守れば、High pull headgear や Cervical traction を Mesio～Brachy のⅡ級症例の治療に用いたとしても、 FXの開大はおおむね回避できます。そればかりでなく、口腔内環境がひとたび整うと、ポテンシャルとして内在していた患者固有の成長パターンが発揮されることが多くの症例で観察されます。

25歳の来院時にも歯列は安定。外傷で欠けた上顎前歯の切端はトリミングしました。エナメル質減形成の箇所は、レジン修復でかなり自然になるでしょう（写真 4）。

2019年11月2日

• Case Study 6 — Discussion & Possibilities

Female Age 7, Class Ⅱ Open bite, Poor head posture, Tipped palatal plane, Narrowed dentures, Q/H, Cervical Traction, Upper and Lower U-A, Change of Oral Environment, Therapeutic Ideal, Mid line correction.

Headgear (Cervical traction) の講義のためにRickettsが準備した症例。早期にOrthopedicな治療を行わなければ、外科矯正を併用した小臼歯抜去を要したと考えられます。

特徴として、

(1) Bad head posture

(2) 鼻孔が上向きで上顎が突出, Platal plane = 11°

(3) 上下歯列の強度な狭窄

(4) 過大なオーバージェットとオープンバイト

(5) 鼻腔粘膜の腫脹やアデノイド・口蓋扁桃の肥大等の耳鼻科系の問題は軽微

(6) 拇指吸引癖について解説はなかったが、夜間および日中に吸っていた形跡あり.

※Case Study 6 の説明にさきだち、拡大中の正中口蓋縫合が、粘膜にも特徴的に観察される写真を提示します。Q/Hだけではなく、Headgear の インナーボウをわずかに拡大することによっても、正中口蓋縫合は拡大します。Ricketts seminar に参加するまで筆者は知らず、爾來、同様の症例で毎回確認するようになりました (写真 1 )。新生骨の生成がここで起きると、上層粘膜は明るくピンク色を帯び、その幅も開きます。

【治療計画・実際の治療経過】

Cervical traction で中顔面の成長を是正、同時にインナーボウによる正中口蓋縫合の拡大を図る。

顎関係の前後的な修正が概ねすすんだところで、Q/Hで上顎骨を再度側方へ拡大。

Platal plane の前方が下がってくるにしたがって、上下前歯の干渉を回避して最大限下顎アーク状成長を引き出す目的で、上下前歯の  intrusion を行う。

仕上げ処置として Full strap up、4D-plus のブラケットで Ideal arch を経て保定へ。

Mid line がわずかにズレているために、上顎は左側の切歯隣接面の削合、下顎は右側の切歯隣接面の削合を数カ所おこなって、自然に正中が一致しました。

2019年11月1日

• Case Study 5 — Prediction & Treatment Design

Male Age 12, Mesio face, Class Ⅱ div.2, Deep bite,  Crowding with 4 blocked canines.  Flattened mouth with tight lip. FX=88°, Mandibular plane angle=23°,  L1 to APo=-4mm, U6 to PTV=11 mm, Inter-incisal angle=143°, Lower lip to E-plane=-5mm, Four 3rd molars extraction, U-A and Segmented therapy, Therapeutic ideal, 4−4 Retainer.

いわゆる口元が引っ込んだ顔貌をした12歳の男児。Skeletal な問題は軽微で、顔貌はキリリとしています。呼吸の問題は認められません。上下左右の犬歯はブロックアウトされ、大臼歯関係はアングルⅡ級。下唇 (Quadratus inferior labii) は tight。(写真 1, 2, 3)

他の専門医で診てもらったところ、小臼歯４本抜去による治療方針を伝えられました。男児の母親は、自分の口元が平坦であるため、歯を抜くことで口元がさらに陥凹するのではないかと心配になり、Ricketts の診療所を訪ねました。

◎FXを開大させずに（＝この症例では、「顔、とくに下顎の成長を医原的に損うことを回避する」の意味）、上下前歯を intrusion できるU-Aの術式が有効であると考えられます。

◎若年者の下顎智歯抜歯による矯正歯科治療の経験がないと、通常は尻込みしてしまうほどの難症例。下顎犬歯の萠出スペースはU-Aによって確保できるでしょう。しかし、臼歯関係の是正には、顎関節の成長を含めた下顎の Arcial growth を損なうことは是非とも避けなければなりません。

【治療計画】

受講者発表と、Ricketts の治療計画は、ほぼおなじ。

Rickettsの初診時の印象は、「これは抜歯例と考えられても致し方ないのでは？」。一方、あらゆる可能性を勘案し、患者の両親には「もし、上下左右の第3大臼歯（智歯）を抜去すれば、小臼歯 Non-extraction が可能となるでしょう」と治療の方向性を提示しました。経験値がものを言う場面でしょう。

抜歯に関しては下記に集約できます。

(1) 年齢と性別・顔貌・Facial type・骨格的問題が軽微・旺盛で安定した下顎アーク状成長が望まれる・呼吸や嚥下の問題が認められない。

 ⇒ 小臼歯抜去を行わずに、治療を完了できる可能性が高い。

(2) Arch length discrepancy で問題になるのは通常上顎よりも下顎であるが、Ⅱ級臼歯関係なので、上顎側方歯群も後方への移動を要する。

 ⇒ 下顎智歯のみならず、上顎智歯も抜去と判断。

(3)  下顎前歯の intrusion と advancement の反作用で、下顎第2大臼歯が智歯の下に埋伏するおそれがある。

 ⇒ 下顎智歯の抜去指針の確定 (Case Study 1 参照)。

(4) 下唇が遺伝的に tight であるが、口唇・頬・舌を含む口腔諸筋群がもともと安定している。 

⇒ 小臼歯抜歯回避の可能性、長期の歯列保定を図る上で下顎智歯の抜去はやはり必要。

結論として、上下左右の智歯の抜去、上顎U-A（Cervical ligation）にて上顎前歯を advance させ、下顎U-Aにて下顎前歯を intrusion かつ advance。それらの反作用で上下の大臼歯は遠心傾斜を伴いつつ遠心へ移動。さらに上顎側方歯群をⅡ級顎間ゴムにてセグメントに遠心へ移動、上下の歯列をととのえる。

方向性としては明快です。

長期成長予測 (VTG) は、7年で製作し、PPF にて実現の可能性を確認、治療開始の運びとなりました。

【治療経過】

(1) 上顎U-Aを用いて上顎切歯の唇側傾斜移動を開始、それに追従して下顎前歯がわずかであるが唇側へ移動。上顎前歯唇面に対して下唇が覆い被さるⅡ級２類症例なので、U-Aの Vertical portion を徐々に伸ばし(intra-oral adjustment)てゆくと、上顎第1大臼歯は遠心へ傾斜移動。

(2) 下顎の Open U-Aで前歯を intrusion。被蓋が深いので Cervical ligation にてワイヤーを歯面に留めた。下顎第2大臼歯は、前歯への力の反作用として、第1大臼歯に押されつつ、智歯の歯冠を摘出したスペース（余腔）へ遠心移動 (写真 4)。

下顎第2大臼歯近心に新生骨（幼若な骨）がパントモ上で認められた。実際の変化の確認です。 なお、上顎側切歯の歯根遠心に引っかかっていた犬歯が、スペース獲得にともなって萠出、側切歯の遠心にも歯槽骨が再生しました。本所見は、臨床上きわめて重要です (写真 5)。

(3) 上顎犬歯が萠出してきたら、上顎に Buccal segment を装着、Ⅱ級顎間ゴムでセクションに遠心へ送りました。その際、あえて上顎第2大臼歯にバンドを装着しませんでした。Spee curveに沿った上顎第2大臼歯のコントロールは難しく、バンド(または Direct bond bracket)を付けない方が、余程の異常な場所に萠出していないかぎり、治療のマネージメントにも有利であったからです。もちろん必要に応じて、バンドや Direct bonding で歯牙の動きを制御すれば良いでしょう。

(4) 側方歯群の Overcorrection が終ったら、ループ付きのワイヤーで細部の仕上げを行い、Ideal arch、そして保定処置へ移行しました。

(5)  下顎歯列の保定は、第1小臼歯のバンド保定 (4-4 retainer)。19歳、正貌セファログラム側貌セファログラムの最終資料を採取。(写真 6, 7, 8, 9) 

19歳時の側貌写真では、下唇は E-plane より 4 mm 後退し、白人男性として自然な顔貌となりました。(写真 8) 

【日本人症例】

Case Study 5 は、日本人症例へそのまま適用することは控えるべきでしょう。

人種差、性別、呼吸、Facial タイプ等々の差違があるからです。

参考までに、左右上顎第2小臼歯、下顎智歯を抜去した症例を並記します(写真 10 – 19) 。

下鼻甲介後方が大きく、著しくアデノイドと近接 (写真 13) しており、鼻閉が認められました。 FX=80°、上下顎骨の前後関係を是正するOrthopedicな変化を行う年齢限界を、すでに過ぎています。

下顎前歯を唇側傾斜させることなく（＝顔貌を損なうことなく）叢生が解消し、比較的に口唇はLooseであるにもかかわらず、下顎大臼歯は智歯抜去部を埋めるように遠心へ移動しています(写真 17)。

しかし、Sever dolicho かつ呼吸の問題が潜在する症例では、当然ながら、小臼歯4本抜去に加えて下顎智歯も抜歯せざるを得ない場合が少なくないことも、付け加えておきます。